ฉบับ ครู / ผู้ปกครองประเมิน
 
ชื่อ- สกุลนักเรียน ชั้น โรงเรียน
 
  อายุ ปี      อาจารย์ที่ปรึกษา
คำชี้แจง คลิกเม้าส์ในช่อง ที่ตรงกับความจริงที่เกิดขึ้นกับนักเรียนในปัจจุบัน
หรือในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา         **** ควรเปิดด้วย Internet Explorer 7.0 ขึ้นไป ****

พฤติกรรมประเมิน
ไม่จริง =    ค่อนข้างจริง =       จริง =

1.
ห่วงใยความรู้สึกคนอื่น
Choice 1Choice 2Choice 3
2.
อยู่ไม่นิ่ง ฉันนั่งนาน ๆ ไม่ได้
Choice 1Choice 2Choice 3
3.
มักจะบ่นว่าปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบาย
Choice 1Choice 2Choice 3
4.
เต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้คนอื่น (ของกิน เกม ปากกา เป็นต้น)
Choice 1Choice 2Choice 3
5.
มักจะอาละวาด หรือโมโหร้าย
Choice 1Choice 2Choice 3

 

6.
ค่อนข้างแยกตัวชอบเล่นคนเดียว
Choice 1Choice 2Choice 3
7.
เชื่อฟัง มักทำตามที่ผู้ใหญ่ต้องการ
Choice 3Choice 2Choice 1
8.
กังวลใจหลายเรื่อง ดูวิตกกังวลเสมอ
Choice 1Choice 2Choice 3
9.
เป็นที่พึ่งได้เวลาที่คนอื่นเสียใจ อารมณ์ไม่ดีหรือไม่สบายใจ
Choice 1Choice 2Choice 3
10.
อยู่ไม่สุข ดูวุ่นวายอย่างมาก
Choice 1Choice 2Choice 3

 

11.
มีเพื่อนสนิท
Choice 3Choice 2Choice 1
12.
มักมีเรื่องทะเลาะวิวาทกับเด็กอื่น หรือรังแกเด็กอื่น
Choice 1Choice 2Choice 3
13.
ดูไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย
Choice 1Choice 2Choice 3
14.
เป็นที่ชื่นชอบของเพื่อน
Choice 3Choice 2Choice 1
15.
วอกแวกง่าย สมาธิสั้น
Choice 1Choice 2Choice 3

 

16.
เครียด ไม่ยอมห่างเมื่ออยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และขาดความมั่นใจในตนเอง
Choice 1Choice 2Choice 3
17.
ใจดีกับกับเด็กที่เล็กกว่า
Choice 1Choice 2Choice 3
18.
ชอบโกหก หรือขี้โกง
Choice 1Choice 2Choice 3
19.
ถูกเด็กคนอื่น ล้อเลียนหรือรังแก
Choice 1Choice 2Choice 3
20.
ชอบอาสาช่วยเหลือ พ่อ แม่ ครู คนอื่น ๆ
Choice 1Choice 2Choice 3

 

21.
คิดก่อนทำ
Choice 3Choice 2Choice 1
22.
ขโมยของที่บ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อื่น
Choice 1Choice 2Choice 3
23.
เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน
Choice 1Choice 2Choice 3
24.
ขี้กลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย
Choice 1Choice 2Choice 3
25.
ทำงานได้จนสำเร็จ มีความตั้งใจในการทำงาน
Choice 3Choice 2Choice 1

โดยรวมนักเรียนคิดว่าตัวเองมีปัญหาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่

ด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้อื่น
 
Choice 1 ไม่
Choice 2 ใช่ มีปัญหาเล็กน้อย
Choice 3 ใช่ มีปัญหาชัดเจน
Choice 4 ใช่ มีปัญหาอย่างมาก
ปัญหานี้เกิดขึ้นมานานเท่าไร
 
Choice 1 น้อยกว่า 1 เดือน
Choice 2 1 - 5 เดือน
Choice 3 6 - 12 เดือน
Choice 4 มากกว่า 1 ปี

ปัญหานี้ทำให้เธอรู้สึกไม่สบายใจหรือไม่

  Choice 1 ไม่เลย
Choice 2 เล็กน้อย
Choice 3 ค่อนข้างมาก
Choice 4 มาก

ปัญหานี้รบกวนชีวิตประจำวันของเธอในด้านต่าง ๆ ต่อไปนี้หรือไม่

ความเป็นอยู่ที่บ้าน
  Choice 1 ไม่เลย
Choice 2 เล็กน้อย
Choice 3 ค่อนข้างมาก
Choice 4 มาก
การคบเพื่อน
  Choice 1 ไม่เลย
Choice 2 เล็กน้อย
Choice 3 ค่อนข้างมาก
Choice 4 มาก
การเรียนในห้องเรียน
  Choice 1 ไม่เลย
Choice 2 เล็กน้อย
Choice 3 ค่อนข้างมาก
Choice 4 มาก
กิจกรรมยามว่าง
 
Choice 1 ไม่เลย
Choice 2 เล็กน้อย
Choice 3 ค่อนข้างมาก
Choice 4 มาก
ปัญหานี้ทำให้คนรอบข้างเกิดความยุ่งยาก หรือไม่ (ครอบครัว เพื่อน ครู เป็นต้น)
 
Choice 1 ไม่เลย
Choice 2 เล็กน้อย
Choice 3 ค่อนข้างมาก
Choice 4 มาก

เอกสารอ้างอิง
สำนักงานคณะกรรมการการประถมศึกษาแห่งชาติ. คู่มือช่วยเหลือดูแลนักเรียน พ.ศ. 2546. เอกสารอัดสำเนา.

พัฒนาโปรแกรมโดย... ศิลป์ชัย เทศนา   ศึกษานิเทศก ์กลุ่มงานส่งเสริมและพัฒนาสื่อนวัตกรรมและเทคโนโลยีทางการศึกษา
กลุ่มนิเทศติดตามและประเมินผลฯ สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาอุทัยธานี